ПРИЈАВА ЗА НЕСАКАНИ РЕАКЦИИ НА МЕДИЦИНСКИ СРЕДСТВА (за здравствени работници)

ИНФОРМАЦИИ ЗА ПРИЈАВУВАЧОТ

Име и презиме *

Внесете телефон *

Електронска пошта (email) *

Извор на пријавата

Датум на пополнување на пријавата

Земја на пријавувачот

Професија *

ИНФОРМАЦИИ ЗА ЛИЦЕТО КОЕ ШТО ДОБИЛО НЕСАКАНА РЕАКЦИЈА НА МЕДИЦИНСКО СРЕДСТВО

Иницијали *

Земја

Датум раѓање/Возраст *

Пол *

ИНФОРМАЦИИ ЗА НЕСАКАНАТА РЕАКЦИЈА НА МЕДИЦИНСКОТО СРЕДСТВО

Опишете ја несаканата реакција на медицинското средство *

Датум на појавување *

Внесете датум на појавување

Исход од несаканата реакција

Оздравување без последици
Оздравување со последици
Несакано дејство во тек
Смрт
Загрозување на животот
Непознат

Поврзаност помеѓу несаканата реакција и суспектното медицинско средство

ИНФОРМАЦИИ ЗА СОМНИТЕЛНОТО (СУСПЕКТНОТО) МЕДИЦИНСКО СРЕДСТВО

Име и класа на медицинското средство *

Начин на примена

Индикација за примена *

Датум на почеток на примена на медицинското средство

Датум на крај на примена на медицинското средство

Име на производителот на медицинското средство

Број на серијата на медицинското средство

Времетраење на примена на медицинското средство

Дали реакцијата исчезна по прекинот на примената на медицинското средство?

Дали реакцијата се појави повторно по повторната примена на медицинското средство?

ИСТОВРЕМЕНА УПОТРЕБА НА ДРУГИ МЕДИЦИНСКИ СРЕДСТВА И/ИЛИ ЛЕКОВИ И МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА

Наведете ги сите други медицински средства и/или лекови што ги употребува или што ги употребувал пациентот во последната недела пред да се појави несаканата реакција, вклучувајќи билни производи, витамини, контрацептиви итн.

Наведете други релевантни податоци (пр: ако пациентот имал претходна алергија на медицински средства или други хронични болести, дијагностички процедури и сл.)

Ако пациентот е жена: дали е бремена или не е

Согласност *

Се согласувам со Политиката за приватност и Политиката за користење на колачиња (cookies)