ПРИЈАВА ЗА НЕСАКАНИ РЕАКЦИИ НА МЕДИЦИНСКИ СРЕДСТВА (за пациенти)

INFORMACIONE PËR PARAQITËSIN

E-maili *

Numri i telefonit kontaktues *

INFORMACIONE PËR PËRDORUESIN E PAJISJEVE MJEKËSORE

Emri dhe Mbiemri *

Gjinia

Data e lindjes *

Pesha e përdoruesit të pajisjeve mjekësore

Vendi në të cilin filloi reaksioni

PËRSHKRIMI I EFEKTEVE ANËSORE

Përshkruani çfarë ndodhi pas përdorimit të pajisjeve mjekësore

Vendosni tekstin

Reaksioni/ Simptomat *

Përshkruani siptomat dhe reaksionet pas përdorimit të pajisjeve mjekësore

Data e fillimit ë reaksionit

Data e përfundimit të reaksionit

A çuan efektet anësore në ndonjë prej këtyre gjendjeve?

PËRSHKRIM PËR PAJISJET MJEKËSORE

Emri i pajisjeve mjekësore *

Prodhuesi i pajisjes mjekësore *

Mënyrë e aplikimit

Vendi ku jeni paisur me pajisje mjekësore *

Data e fillimit të aplikimit të pajisjeve mjekësore

Data e përfundimit të aplikimit të pajisjeve mjekësore

Arsyeja e përdorimit të pajisjeve mjekësore *

Cilat pajisje të tjera mjekësore i keni përdorur gjatë trajtimit?

A ka shkaktuar më parë pajisja mjekësore një reaksion të ngjashëm?

INFORMACIONE PLOTËSUESE

Sëmundjet aktuale dhe të mëparshme

Komente plotësuese

Согласност *

Се согласувам со Политиката за приватност и Политиката за користење на колачиња (cookies)