ПРИЈАВА ЗА НЕСАКАНИ РЕАКЦИИ НА ЛЕКОВИ (за здравствени работници)

ИНФОРМАЦИИ ЗА ПРИЈАВУВАЧОТ

Име и презиме *

Внесете телефон *

Електронска пошта (email) *

Извор на пријавата

Датум на пополнување на пријавата

Земја на пријавувачот

Професија *

ИНФОРМАЦИИ ЗА ЛИЦЕТО КОЕ ШТО ДОБИЛО НЕСАКАНА РЕАКЦИЈА НА ЛЕК

Иницијали *

Земја

Датум раѓање/Возраст *

Пол *

ИНФОРМАЦИИ ЗА НЕСАКАНАТА РЕАКЦИЈА НА ЛЕКОТ

Опишете ја несаканата реакција на лекот *

Датум на појавување *

Внесете датум на појавување

Исход од несаканата реакција

Оздравување, без последици
Оздравување со последици
Несакано дејство во тек
Смрт
Загрозување на животот
Непознат

Поврзаност помеѓу несаканата реакција и суспектниот лек

ИНФОРМАЦИИ ЗА СОМНИТЕЛНИОТ (СУСПЕКТНИОТ) ЛЕК

Заштитено име

INN *

Форма

Јачина

Име на производителот

Број на серијата на лекот

Дневна доза

Начин на примена

Индикација за примена *

Датум на почеток на примена на лекот

Датум на крај на примена на лекот

Времетраење на примена на лекот

Дали реакцијата исчезна по прекинот на примента на лекот?

Дали реакцијата се појави повторно по повторната примена на лекот ?

ИСТОВРЕМЕНА УПОТРЕБА НА ДРУГИ ЛЕКОВИ И МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА

Наведете ги сите други лекови што ги употребува или што ги употребувал пациентот во последната недела пред да се појави несаканата реакција, вклучувајќи билни производи, витамини, контрацептиви итн.

Наведете ако пациентот имал претходна алергија на лекови или други хронични болести

Ако пациентот е жена: дали е бремена или не е

П	В	С	T	П	С	С
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30

ПРИЈАВА ЗА НЕСАКАНИ РЕАКЦИИ НА ЛЕКОВИ (за здравствени работници)

КАЛЕНДАР

Пребарувај